质量的案例-药物错误

用药错误占Island Health所有患者安全学习活动的20%。beplay全站App这些可预防的错误可能会对患者造成严重的伤害。下面是一些实际的例子,展示了各种用药错误及其对患者的影响。

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  • 入院后,医生从病人和家属那里收到了美沙酮剂量的口头报告。两天后,检查PharmaNet,发现5倍差异。随后纠正了剂量。病人服药剂量不足,导致无法控制的疼痛。

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  • 1例术后患者入院后2天出现快速心房颤动,呼吸困难及出汗。病人说,自从入院以来,他们没有接受过他们通常的“心脏药物”。经查阅用药记录,发现自入院以来未开过药物。

  • 一个病人被从手术室转移到外科病房。未进行转移用药核对,用药信息从过时的用药史导入,未与患者进行核实。一些药物患者不再服用,包括氯硝西泮(氯硝西泮),拉西克斯(速尿)和雷米普利(ACE抑制剂)。

  • 1例老年患者因新诊断心房颤动出院。出院核对不包括患者在住院期间开的抗凝剂。数天后患者出现急性缺血,需要血管手术。
  • 在出院时,向病人提供了服用Zylac(叶酸)的处方。在完成出院文件时,注意到预期用药是Xylac(洛沙平)。病人被告知错误和正确的药物处方,防止病人不必要的痛苦。

202beplay全站App0年,在岛屿卫生机构,通过患者安全和学习系统(PSLS)报告的安全事件中,用药错误占4946起。有效地沟通药物是治疗的一个重要组成部分提供安全的医疗服务。岛上健康中心的药物和解beplay全站App的目标是改善药物沟通,以防止:

  • 住院期间没有开临床重要的家庭药物处方;
  • 不正确的剂量或剂型;
  • 因用药记录不准确而错过或重复用药;
  • 未能明确说明出院后应恢复和/或停止在家使用哪些家庭药物;和
  • 出院时重复治疗(品牌/通用名称组合或医院处方替代的结果)。

药物调节是预防错误和改善患者安全护理对患者影响的最佳方法。所有的医生都有责任确保Med Rec成为他们日常实践的一部分。